醫療糾紛

關於醫師未善盡告知義務，雖屬注意義務之疏失，然就刑事責任認定之範疇，其評價非難之重點不在於該未說明可能伴生之危險及副作用之不作為部分，而在醫療行為本身不符合醫療常規之非價判斷。刑法上過失責任之認定，不同於民事過失責任，並無民法第184條第2項關於推定過失之規定，須慮及過失行為與結果間是否具備相當因果關係之構成要件，是以，醫師告知義務之違反與否，與醫療常規違背與否，二者範疇、判斷標準尚非一致，醫師違反告知義務不必然導致其醫療行為違背醫療常規之有過失結果，反之，醫師恪遵告知義務不必然導致其醫療行為均符合醫療常規之無過失結果，仍須就醫師所從事之實際、個別醫療行為綜合分析研判之。

本件第三次鑑定意見雖認：「若較低劑量MTX與高劑量MTX效果相當，兩者均成為治療選項時，則被告醫師若未告知病人及家屬，而擇用高劑量MTX給予治療，即有違醫療常規」等語，惟本件第1次鑑定意見認：「化學治療，依醫療常規，伯基特氏淋巴瘤病人可以計畫於診斷分期確定後，依照病人身體狀況及檢查結果，進行化學治療約2至3週，一般加上高劑量Cyclop hosphamide，MTX。

但目前並無標準劑量，亦無標準給藥天數」等語；另血液病學會回覆之函文記載：「靜脈注射高劑量MTX治療癌症病患可達體表面積每平方公尺8-15g。高劑量MTX常用於治療急性白血病與高惡性淋巴瘤，如本案例罹患之伯基特氏Burk itt淋巴瘤，各國各家醫院慣用劑量依其發展的治療處方而異，每個療程MTX劑量自體表面積每平方公尺1gm到15gm不等，本個案使用8gm/㎡，並未超過最大容許劑量」等語；又第3次鑑定意見認：「本案醫師所使用之劑量（指MTX）雖較高，惟尚未違背醫療常規」等語，本件既難認被告於上揭時間給予被害人高劑量MTX藥物，有劑量過高之違背醫療常規之醫療過失行為，被告實際所為給予高劑量MTX之醫療行為並未違背醫療常規，仍難僅以被告違反上開告知義務，逕論以刑法上之業務過失致死罪責。

至被告及告訴人均聲請函詢衛生福利部關於侵入性治療是否包含化學治療，是否需簽具同意書一節，惟本件依上開事證，認被害人於98年9月16日住院當天即已知悉至雙和醫院係為了進行化學治療，且已同意接受化學治療，告訴人指陳被害人未同意云云，認無可採，已如前述，本院認此部分已無調查之必要。

檢察官上訴意旨略以：

(1)死者于Ｏ弘係因術後大量出血合併休克，造成心律不整及心臟衰竭死亡，而其死亡與手術後出血達2000毫升之間，具有相當因果關係。

(2)心外按摩之主要施力按壓處，為人體之胸部，因此胸部因按摩所受之鈍挫傷，必定大於腹部，惟依據法醫研究所解剖鑑定報告書所載，死者前胸並無急救傷，胸部皮膚無外傷，後胸部脊椎骨、頸椎、胸椎無外傷，肋骨無明顯外傷無骨折等情，是以死者腹部大量出血，係本案手術造成。

(3)第4次鑑定結果指稱「並無手術後出血之案例」等語，然而先前無類似案件，並不代表術後大量出血的情形，不可能發生，本案死者確因手術後大量出血而死亡，被告疏於注意，致死者持續出血而造成心律不整及心臟衰竭死亡，其有過失甚明，原判決認事用法既有違誤，請將原判決撤銷，更為適當合法之判決云云。

然查，
(1)依上開歷次鑑定書之意見，既無從確定于Ｏ弘腹內出血與其死亡結果是否具有相當因果關係，即不能排除係因其他原因導致休克而猝死的可能，非必與手術後腹腔內出血有關，上開鑑定書意見遽為「本案病人之死亡原因，應與手術後腹腔內出血導致原有心臟病變產生心律不整而猝死有關」、「手術後出血合併休克，造成心律不整及心臟衰竭而死亡」之推論，即有不當，此部分已經本院詳述如前，檢察官此部分之上訴並無理由。

(2)另于Ｏ弘於101年9月8日晚間9時40分至晚間11時40分持續接受體外心臟按壓急救，有護理紀錄1 份在卷可稽（見原審審醫訴卷第27頁正面及背面），自不能排除因而造成 于Ｏ弘胸腔、腹腔內臟器受傷的可能，且于Ｏ弘體重達126公斤，為要達到有效的體外心臟按摩，必須給予更大的按壓力量，更易造成其胸腔或腹腔內臟器受傷、出血情形。此與法醫所解剖報告書所載：「六、（一）解剖結果…3、雙側內膜囊積血水。4、雙側胸急救傷」等情相符。是死者出血之原因既有上述不同可能，且無法證明確係於系爭手術中所發生，自難遽認被告於本案之醫療作為有何疏失之處，此亦經本院詳述如前，檢察官此部分之上訴並無理由。

(3)于Ｏ弘於手術後，送進恢復室，然後再回到病房，這期間其生理指數正常，沒有血氧濃度的改變等情，已經證人何Ｏ誠於原審、鄭Ｏ靚於偵訊證述明確，核與卷附死者護理紀錄之記載相符。可證死者於手術結束後數小時之時間均處於生命跡象穩定之狀態，雖曾於晚間6 時反應胸悶，惟經用藥後亦恢復平穩，並經護理人員持續密切觀察，迄晚間9 時36分情況始急轉直下，此後亦經醫師盡力急救，雖終告不治，惟尚無法證明被告於系爭手術後之處置有何疏漏之處，已經本院詳述如前。

綜上所述 ，並無證據證明被告柯Ｏ清確有檢察官起訴意旨所指業務過失致死之犯行，是原審認依檢察官所提卷內證據資料，雖認本件死者之死亡原因與其出血性休克有相當因果關係，惟無法證明此出血確係被告於系爭手術過程中所造成且疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦無違反醫療常規之處，難認被告有何業務上過失致死之行為，復查無其他積極證據證明被告涉犯公訴人所指上開業務過失致死犯行，不能證明被告犯罪，應為被告無罪諭知之理由，與本院上開所認無從確定于Ｏ弘腹內出血與其死亡結果間是否具有相當因果關係，又無法證明此出血確係被告於系爭手術過程中所造成且疏未發現，而被告於手術後之後續處置亦無違反醫療常規之處，故應為無罪諭知之理由雖有不同，惟因不影響判決結果，爰不予撤銷改判。

第一則：手術實施前，告知義務應踐行之對象與內容，可見於《醫療法》第63條第1項：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。」醫師於診療過程中，如未遵循醫療準則致生死傷結果，縱然事先已踐行告知同意，亦無阻卻違法；反之，如醫師事先未踐行告知同意法則，但對於醫療行為已善盡注意義務，仍難謂與病人死傷之結果，有必然之因果關係。亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明義務；於此，若醫師未盡上開說明義務，除有正當理由外，難謂已盡注意義務；又上開說明義務以實質說明為必要，難據貿然之簽名逕認已盡說明之義務。

第二則：玻尿酸是又名透明質酸，在人體內的存在著透明質酸，有著潤滑關節，以及皮膚保濕功能，皮膚也含有大量的透明質酸。人類皮膚成熟和老化過程也隨著透明質酸的含量和新陳代謝而變化，它可以改善皮膚營養代謝，使皮膚柔嫩、光滑、去皺、增加彈性、防止衰老，在保濕的同時又是良好的透皮吸收促進劑。小分子的玻尿酸可以用來補水。中分子和大分子的玻尿酸在臨床中被用來填充凹陷或者調整面部輪廓。